reserve 初診予約

    お名前※必須

    フリガナ※必須

    年齢※必須

    ご予約は必ずご本人が行って下さい。
    但し、20歳未満の方は保護者様の同意と、初診と手術の際に保護者様の同伴が必要となります。

    歳

    住所※必須

    電話番号※必須

    クリニックの受付時間内に連絡がつくご連絡先をご記入ください。
    クリニック受付時間　10:30～18:00

    ※初診予約をお取りする際に日程調整のためお電話いたします。
    日中ご自宅にいらっしゃらない方、またご家族の方に診療についてお話をされていない方は、携帯番号の登録をお願いします。

    メールアドレス※必須

    ※半角英数字 （例：xxxxx@xxxx.ne.jp）

    希望治療※必須

    ※複数選択可。

    ※「いびき」「無呼吸」をご希望の場合、以下項目にご記入ください。

    身長： cm　体重： kg

    口唇口蓋裂の治療をされた方、人工透析中の方は手術ができかねます。
    その他持病がある方はご相談下さい。

    ご予約希望日※必須

    クリニック診療時間
    【月～木】 11:00～18:30 【金・土・日・祝】 11:00～17:30

    第一希望：

    第二希望：

    第三希望：

    その他